Sağlıklı ulusun reçetesi: Sosyalizasyon modeli

ÇAĞLA GENİŞ-ÖZEL HABER

1980’li yıllarla beraber neoliberal politikalar Türkiye’de de kendini göstermeye başladı. Bu politikaların sonucu olarak birçok alanda başlatılan özelleştirmelerden sağlık alanı da payını aldı. Sağlıkta özelleştirme anlamına gelen dönüşüm programının temelini aile hekimliği, genel sağlık sigortası ve sosyal güvenlik kurumlarının tek elde birleştirilmesi oluşturdu. Sağlık alanında özelleştirme faaliyetleri yoğunlaşsa da sağlık göstergeleri ne yazık ki düzelmedi, sürekli geriledi. Sağlık ekonomisti Gavin Mooney’in ‘Ulusların Sağlığı’ adlı kitabı, küresel olarak sağlık hizmetlerine yönelik yaklaşımların yeniden ele alınmasını gerektiğini güçlü verilerle kanıtlıyor. Kitabı Türkçeye kazandıran Prof.Dr. Cem Terzi, neoliberal sağlık politikalarının Türkiye’deki uygulamalarını anlattı. Prof.Dr. Terzi, ülkemizde sağlık alanında yaşanan tek olumlu gelişmenin 60’lı yıllarda çıkarılan, sağlığa bütüncül yaklaşımı ve koruyucu hekimlik anlayışını öne çıkaran ‘Sosyalizasyon Yasası’ olduğunu savundu. Sağlıkta dönüşüm programı sürecinde sağlık ocaklarının tasfiye edilerek aile hekimliklerinin kurulmasını eleştiren Prof.Dr. Terzi, bütçedeki ‘kara delik’ olarak adlandırılan şehir hastanelerine ilişkin ise şunları söyledi: “Dev hastaneler inşa ederek sağlıklı bir ulus yaratamazsınız. Asıl mesele hastalıkları önlemek için önceden alınacak tedbirlerdir. Türkiye için en uygunu sağlık ocaklarının yaygınlaştırılması ile sağlığa bütüncül yaklaşımı ve koruyucu hekimlik anlayışını öne çıkaran sosyalizasyon modelidir.”



SAĞLIĞIN METALAŞMASI
Sağlık ekonomisti Gavin Mooney’in ‘Ulusların Sağlığı’ adlı kitabının çevirisini üstlenen Genel Cerrahi Uzmanı Prof.Dr. Cem Terzi, kitabın odak noktası olan sağlık sistemlerindeki neoliberal dönüşümün eş zamanlı olarak Türkiye’de de gerçekleştiğine dikkat çeken Prof.Dr. Terzi, “1980’li yıllara kadar kapitalist ülkelerdeki sağlık alanı, ticari ve yarışmacı anlayışından uzak tutulabilmişti. Kamu aracılığıyla sağlık hizmetlerine, herkesin ücretsiz ve temel bir insan hakkı olarak erişmesi gerektiğine dair anlayış vardı. Tüm ülkeler bunu en iyi şekilde gerçekleştirmek için çabalıyordu. 1980’li yıllardan itibaren ise Dünya Sağlık Örgütü’nün yerine Dünya Bankası’nın sağlık alanında karar verici pozisyona geçtiğini görüyoruz. Bu bir tesadüf değil! Kamunun sağlık alanındaki görevlerinin minimalize edilerek özel sektör rekabetine açıldığı ve sağlığın artık alınır-satılır metaya dönüştüğü bir dönemden bahsediyoruz. Bu bir Dünya Bankası projesi… Bu projenin içerisinde IMF de var. Gavin Mooney tarafından kaleme alınan Ulusların Sağlığı da, IMF ve Dünya Bankası’nın bu dönüşüm içindeki rolünü bize anlatıyor” dedi.

DÜNYA BANKASI PROJESİ!
Dönüşüm programı kapsamında yaşanan olumsuzluklara değinen Prof.Dr. Terzi, “Sağlıkta dönüşümü kapsayan 30 yıllık süreçte büyük kayıplar yaşandı. Vatandaş tarafından sağlığa erişim güçleşti ve sağlık hizmetlerinin fiyatı yükseldi. Hatta yükselme trendi hala daha devam ediyor. Sağlığın korunması için önceden alınabilecek önlemler konusunda gerilemeler oldu. Dünya Sağlık Örgütü’nün bu alanda rolü azaldıkça, hükümetler sağlık politikalarını Dünya Bankası ve IMF danışmanları ile görüşerek oluşturmaya başladı. Türkiye’de sağlık alanında yaşanan dönüşüm de bir Dünya Bankası projesidir. Bütün süreç Dünya Bankası danışmanları ve alınan krediler ile Sağlık Bakanlığı aracılığıyla yürütülmüştür. Türkiye’deki sağlıkta dönüşüm çerçevesinde hükümetin sunduğu program, başlangıçta insanların sağlık hizmetlerine erişimini arttırmak üzereydi. Dolayısıyla halk tarafından olumlu karşılandı. Ülke nüfusunun büyük bir kısmı genel sağlık sigortası kapsama alındı. Ama bu da bir prim sistemine dayanıyordu. Prim ücretlerini ödeyemeyenler genel sağlık sigortasından faydalanamıyordu. Halbuki genel vergiden bütçelendirilen, prim sistemine dayanmayan ve yurttaş olmanın yeterli olduğu bir sağlık sistemi kurulabilirdi. Kitapta anlatılan ve önerilen sistem, sağlık alanının bir kar alanı olarak görülmemesi gerektiği! Ancak bu şekilde sağlık ölçütlerinin iyileştirilebileceğini ve ekonomik olarak yönetilebilir olacağını savunuluyor” ifadelerini kullandı.

KAMUCU ANLAYIŞA GEÇİLMELİ
Sağlığın sosyal belirleyiciler ile desteklenmediği programların başarısız sonuçlar doğurduğunu söyleyen Terzi, “Küba, sağlığa bütünsel bir yaklaşım geliştirmiş ve sağlığın sosyal belirleyicileri konusunda iyi önlemler almış bir ülke. Sağlık parametreleri ABD’den iyi durumda. Bu mesele, ‘Kapitalizm ile çözülemez; sistem değişikliği gerek’ diyerek bekleyebileceğimiz bir şey değil. Kapitalizmin yarattığı büyük sorunlar var ve bunlardan biri de iklim felaketi! Vahşi kapitalizmin çevreye yarattığı etkileri yok etmeden sağlık meselesinde iyileşme sağlamamız mümkün değil. Soluduğumuz hava kirli, gıdalar tamamen endüstriyel hale gelmiş durumda, kullanılan bütün tohumlar GDO’lu, ilaç sektörü tamamen kar amaçlı ve kontrolsüz… Bugün yeryüzünde her 5 kişiden 1’i kanserden ölüyor. Ve tüm tıbbi gelişmelere rağmen başarı sağlanabilmiş değil. Halkın, sağlık politikaları ve hizmetinin organizasyonunda yer alacağı bir kamucu anlayışa geçilmesi gerekiyor” dedi.

HASTA-HEKİM İLİŞKİSİ YARA ALDI
Sağlıkta dönüşümle birlikte getirilen performans sisteminin olumsuz etkilerinden bahseden Terzi, “Neoliberal sağlık anlayışı hastane ödemeleri gibi hekim ödemelerini de ciddi biçimde değiştirdi. Performansa dayalı ek ödeme sistemi, ABD ve diğer merkez kapitalist ülkelerden edinilmiş bir modeldi. Türkiye’de Sağlık Bakanlığı ve üniversite hastanelerinde de büyük hevesle ve agresifçe uygulandı. Dayanışma ve meslek etiği alışkanlıkları yerine hekimler arasında ‘yarışmacı’ bir motivasyon yaratıldı. Hekimin öncelikli motivasyonu hastasını iyileştirmekten çıkarıldı, daha çok hasta bakarak, daha çok ameliyat yaparak daha çok gelir elde etmek haline geldi. İlk zamanlar, puan üzerinden ücret dağıtımı hekimlerin de hoşuna gitti. Gelir artışına yol açtığı için hekimler bu sistemle çalışmaya itiraz etmedi. Yani gelir artışı hekimlere havuç olarak sunuldu. İleriki süreçte puan sisteminin bir öneminin kalmayacağını, yeniden eski ücretleri alacakları konusunda uyarılarda bulunduk. Nitekim öyle de oldu. Hekimler artık performans sistemi üzerinden ek ücret alamıyorlar. Puanların hiçbir önemi kalmadı. Kimse kaç puanım birikmiş diye bakmıyor bile… Çünkü hastanelerin döner sermaye ödemeleri yok! Üniversite hastanelerinin neredeyse hepsi borç içerisinde. Hekimlerin puanı ne olursa olsun aldıkları ücret sabitleşti. Ancak sistemin uygulandığı 15 yıl içerisinde tıp etik dünyası büyük yara aldı. Hasta-hekim arasındaki güven ilişkisi bozuldu. Şiddet olayları arttı. Neoliberal dönüşüm programının sonucu olarak sağlık alanının ticarileşmesi, hasta-hekim ilişkisinin geçmişten gelen ve güvene dayalı normal yapısını bambaşka bir hale dönüştürdü. Şu anda da bunun olumsuz sonuçlarını yaşıyoruz. Üstelik performans sistemi artık hiçbir işe yaramıyor. Hala puanlama sistemi var ama hiçbir hastane hekimlere bu sistem üzerinden ek ödeme yapamıyor. Çünkü döner sermayede o kadar gelir olmuyor. Üniversite hastaneleri başta olmak üzere kamu hastanelerin çoğu bütçe açığı içerisinde” şeklinde konuştu.

KAMUCU MÜDAHALE GEREKLİ
Türkiye’de sağlık alanında tek olumlu gelişmenin Sağlık Bakanlığı tarafından 60’lı yıllarda çıkarılan 224 sayılı Sosyalizasyon Yasası olduğunu savunan Terzi, şunları söyledi: “Türkiye’de hiçbir zaman herkesin ulaşabildiği, genel bütçeden finanse edilen bir sağlık sistemi olmadı. Sağlık hakkı büyük ölçüde sosyal sigorta kapsamındakilere sunuldu. Büyük bir nüfus oluşturmasına rağmen enformel istihdam ve tarımda çalışanlar her zaman sistem dışı kaldı. Bu durumu değiştirmeye yönelik ilk ve tek çaba 60’lardaki Sosyalizasyon Yasası’dır. Bu, sosyal hakları insanların işlerindeki konumuna göre değil vatandaşlık konumuna göre tanımlayan, herkesi kapsayan ve vergilerle oluşan genel bütçeye dayalı; sosyal güvenlik sistemini Türkiye’de kurma çabasıydı. Ama hükümetler hiçbir zaman bu yasanın gereklerini yerine getirmedi. Sosyalizasyon Yasası, birinci basamakta sağlık ocaklarının yaygınlaştırılması ile sağlığa bütüncül bir yaklaşımı ve koruyucu hekimlik anlayışını öne çıkarıyordu. Ancak bu yaklaşım günümüzde terk edildi. Bunun yerine aile hekimliği sistemine geçildi. Aile hekimleri kendi bölgelerinde hastaları sisteme kaydedip, onlar başvurdukça sağlık hizmeti sunuyor. Yani sosyalizasyondan oldukça farklı ve sağlığa bütüncül yaklaşımın terk edildiği bir sistem. Sağlık alanında iyileşme sağlanabilmesinin tek yolu konuya bütüncül yaklaşarak ve sosyal belirleyicileri dikkate alarak uygulanacak bir sosyalizasyon anlayışıdır. Bu maliyet kontrolü sağlamasının yanı sıra sağlığa erişimde de eşitlik yaratır. Ayrıca koruyucu hekimliği ön plana çıkardığı için maliyetleri düşürür” dedi.

SAĞLIKLI BİR ULUS İÇİN REÇETE
Büyük hastanelerle sağlık hizmeti üretimi yapılacağını hayal etmenin yanlış olduğunu açıklayan Terzi, şu ifadeleri kullandı: “Neoliberal anlayış ‘yeni ve büyük’ hastaneleri ön plana çıkarıyor. Oysa şehir hastaneleri, sürdürülebilir bir ekonomik bütçeyi aşmış durumda. Bazı şehir hastanelerinin yapımı bu yüzden durduruldu. Bu dev hastanelerin maliyeti çok yüksek ve uluslararası borç piyasalarından kredi alınarak yapılıyor. Türkiye’de yerel ortaklar oluyor ama çoğu yabancı firmalar… 40-50 yıllık hasta garantisi ile bu hastaneler yaptırılıyor. Sağlığı ‘hastanecilik’ olarak görmek, dev hastaneler inşa edilerek sağlık hizmeti üretimi yapılacağını hayal etmek yanlış… Asıl mesele hastalıkları önlemek için alınacak tedbirler. Dev hastaneler inşa ederek sağlıklı bir ulus yaratamazsınız. Türkiye için en uygunu sağlık ocaklarının yaygınlaştırılması ile sağlığa bütüncül yaklaşımı ve koruyucu hekimlik anlayışını öne çıkaran sosyalizasyon modelidir. Bu sistem bilerek ve istenerek modernize edilmedi. Geri bıraktırıldı. Oysa hala uygulanmaya devam eden İskandinav ülkelerine baktığınızda başarılı sonuçlarını görebilirsiniz.”

SİSTEM TIKANMIŞ DURUMDA!
Neoliberal politikaların sağlık alanında yarattığı olumsuzlukların yalnız Türkiye’ye özgü bir durum olmadığını kaydeden Terzi, “Bu dünyayı yöneten ekonomik sistemin neden olduğu bir sorun ve acilen durdurulması lazım. Bunu kim durdurabilir? Bu sistemden beslenenler asla durdurmaz. Mesela ilaç endüstrisi asla böyle bir şey yapmaz! Hastane zincirleri, hastane sahipleri böyle bir şey yapmaz! Hekimlerden bekleyebilir miyiz? Onlar için de sistem pek çok şekilde kendilerine entegre edilmiş durumda… Onlar da böyle bir şeyin peşine düşmeyecektir. Üstelik dünyadaki pek çok hekim örgütü, halk sağlığını önceleyen bir yapılanmadan ziyade kendi meslek üyelerinin ekonomik koşullarını önceler. Bu değişimi talep etmesi gereken kesim halktır! Vatandaş anayasanın kendisine sağladığı haktan yola çıkarak, sağlığın bir temel insan hakkı olduğu, nüfus cüzdanı olan herkese devlet tarafından ücretsiz, eşit ve etkin biçimde ulaştırılması gerektiğini talep etmesi lazım. Tabi bu talep yetmiyor. Sağlık alanında alınan kararlarda vatandaş da söz sahibi olabilmeli. Sistem tıkanmış durumda. Mevcut sistemin yürümediği ortada! Hem sağlık sorunları hem maliyetler artıyor. Genelde üstü örtülerek geçiştiriliyor politikacılar tarafından. Her geçen gün vatandaş bunun yansımalarını daha çok hissediyor. Bu daha da görünür bir hale gelecek. Dolayısıyla çözüm bulunması gerekecek. Çözüm, sağlık alanında kamucu bir yaklaşım ve vatandaşın sağlık alanındaki iktidarı siyasetçilerden devralması! Bu bir katılımcı demokrasi meselesi…” açıklamasında bulundu.